Urteil: HIV oder Hepatitis Test ohne Einwilligung und ausführlicher Aufklärung verboten?

Ärztliche Aufklärung vor HIV-Test
Mitteilung des AIDS-Ausschusses der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
Michael Bolz, Reinhard H. Dennin, Michael Lafrenz
Dem Robert Koch-Institut (RKI) wurden bis zum 01.03.2010 für das Jahr 2009 insgesamt 2856 HIV-Neudiagnosen1 für die BRD gemeldet. Gegenüber 2008 bedeutet das keine wesentliche Veränderung (2843 Neudiagnosen). Zu berücksichtigen ist aber, daß es sich hierbei um neudiagnostizierte HIV-Infektionen in verschiedenen Stadien der Infektion handelt.
Eine potentielle, aber offiziell bisher weitgehend unberücksichtigte Infektionsquelle stellen „unwissentlich HIV-Infizierte“ dar. Schätzungen ergeben, daß dadurch zusätzlich eine Dunkelziffer von 30 – 50 %, teilweise bis 70 % anzunehmen ist2, 3.
Die vom RKI veröffentlichten Eckdaten zur HIV-Epidemiologie in der BRD weisen für den Zeitraum 2001 bis Mitte 2010 auf eine Zunahme der mit HIV/AIDS lebenden Menschen von etwa 29.000 Personen hin – unter einem gewissen Vorbehalt der Datenfortschreibung.
Das nachfolgende Diagramm reflektiert die Epidemiologie in der BRD seit 2000.
MSM: Männer die mit Männern Sex haben
IVD: Infektion durch intravenösen Drogengebrauch
Hetero: Infektion durch heterosexuelle Kontakte
HPL: Personen aus Hochprävalenzländern
Die geringere Dynamik der epidemiologischen Entwicklung sollte nicht von der gesundheitspolitischen Brisanz der HIV-Infektion selbst ablenken. Es handelt sich um eine mit hoher Wahrscheinlichkeit tödlich verlaufende Immunschwächeerkrankung; mit kombinierter antiretroviraler Therapie kann die Lebenserwartung erheblich verlängert werden, obwohl die Lebensqualität erheblich einschränkt wird.
In der Frage der Körperverletzung im Zusammenhang mit der Weitergabe des HI-Virus an den Sexualpartner findet das BGH-Urteil von 1988 zunehmend Beachtung5. Eine Anwendung zeigt u. a. ein Urteil des LG Kiel (2010)6, welches einen 47jährigen Mann im fortgeschrittenen Stadium seiner HIV-Infektion, der wissentlich beim ungeschützten Sex zwei Frauen infizierte und mindestens fünf weitere gefährdete, zu fünf Jahren Haft wegen zweifacher vollendeter und fünffacher versuchter gefährlicher Körperverletzung mit Unterbringung in der Psychiatrie verurteilte.
An dieser Stelle sei auf das akute HIV-Infektionssyndrom (auch: ARS - siehe Lesekasten) hingewiesen, dessen Erkennen eine frühe Diagnose ermöglicht.
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Halbjahres-
zeitraum
Zahl
HIV-Erstdiagnosen pro Diagnosehalbjahr in den vier wichtigsten Betroffenengruppen in Deutschland im Verlauf der letzten 10 Jahre4
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ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERNschweren Infektionskrankheiten; jedenfalls sollte bei medizinischer Indikation eine ausdrückliche Einwilligung zu einem HIV-Test nicht mehr erforderlich sein.
In einem aktuellen Rechtsstreit9 hat das Gericht einen beklagten Arzt vom Vorwurf eines scheinbar nicht indizierten bzw. seitens der Patientin nicht eingewilligten HIV-Tests freigesprochen.
Im konkreten Fall hatte ein Gynäkologe die Patientin vor einem operativen Eingriff über eine notwendige Blutentnahme zur Hormonuntersuchung und zum Ausschluß von Infektionskrankheiten zum Schutz Dritter aufgeklärt, ohne die HIV-Infektion explizit zu benennen. Die Klägerin war HIV-negativ, klagte aber auf Schmerzensgeld, weil schon allein durch den bloßen Verdacht des Arztes eine deutliche Verschlechterung einer durch ein früheres Trauma entstandenen psychischen Erkrankung eingetreten war. Sie hätte dem HIV-Test nie zugestimmt, wenn dieser explizit benannt worden wäre.
In seiner Urteilsbegründung führte das Gericht u. a. wörtlich aus:
1. „Der Beklagte hat die Klägerin vor der Blutentnahme unstreitig darüber aufgeklärt, dass das Blut neben der Überprüfung der Operationsfähigkeit auch für eine Untersuchung auf Infektionskrankheiten genutzt werden sollte, um das angestellte Personal und andere Patienten zu schützen. Dies umfasst nach Überzeugung der Kammer auch einen HIV-Test. Die Klägerin hat in der Folge durch Einwilligung zu der Blutentnahme auch die Einwilligung zu einem HIV-Test gegeben“.
2. „Eine Verpflichtung zur ausdrücklichen Aufklärung ergibt sich insbesondere nicht schon aus einem Erst-Recht-Schluss im Vergleich zu medizinisch indizierten Tests. Im Rahmen einer allgemeinen Diagnostik, die auch mit einer Blutanalyse verbunden ist, genügt es grundsätzlich, dass der Patient seine allgemeine Einwilligung zu der Untersuchung gibt. (…) Ist ein HIV-Test also medizinisch indiziert, so genügt die allgemeine Einwilligung des Patienten zur Blutentnahme und Untersuchung, einer ausdrücklich auf einen HIV-Test gerichteten Belehrung bedarf es nicht“. (…)
3. „Die Aufklärung des Beklagten war vorliegend allerdings auch in Bezug auf einen HIV-Test zum Schutz Dritter ausreichend klar gestaltet, so dass die Einwilligung der Klägerin auch einen HIV-Test umfasste. Ein HIV-Test fällt ohne weiteres unter den Wortlaut der unstreitigen Aufklärung, nach der ein Test auf Infektionskrankheiten durchgeführt werden sollte“. (…) „Auch muss ein objektiv verständiger Patient annehmen, dass bei einer solchen Untersuchung lediglich schwerste Infektionskrankheiten untersucht werden sollten. Bei einem Test zum Schutz Dritter (Personal, andere Patienten) geht es gerade darum, diese schwersten Krankheiten auszuschließen und nicht lediglich leichte Erkrankungen. Schon nach dem objektiven Empfängerhorizont musste ein Patient also damit rechnen, dass schwere InfektionskrankheiARS
= Akutes retrovirales Syndrom7
Mehrere Tage bis wenige Wochen nach einer Infektion mit HIV: Fieber, Exanthem, Abgeschlagenheit, unspezifische Allgemeinbeschwerden, Gelenkschmerzen, Lymphknotenschwellungen, neurologische Symptome u. a.
Ggf. Labordiagnose – Minimalanforderung: mindestens Nachweis von HIV-Antikörpern/Antigenen mit „Kombitesten“ und HIV-1-RNA, ggf. auch HIV-2-RNA, insbesondere bei Personen aus Hochprävalenzländern. Bei negativem Testergebnis ist bei fortbestehendem Infektionsverdacht eine Testwiederholung empfohlen.
Seit Beginn der AIDS-Epidemie Anfang der 80er Jahre wurde der Fehler begangen, diese streng personengebundene Infektion nur als Problem besonderer „Risikopersonen“ anzusehen8. Diese einseitige Sicht hat dazu beigetragen, der HIV-Infektion eine falsche, aus epidemiologischer Sicht fatale Sonderstellung zuzusprechen.
Infolgedessen wurde die Suche nach einer HIV-Infektion immer mit der Betonung der Freiwilligkeit und Einwilligung des zu Untersuchenden verknüpft und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten überbetont. Als Begründung wurde u. a. angeführt, daß schon der ausschließliche Verdacht einer HIV-Infektion einer Stigmatisierung des/r Patienten/in gleichzusetzen sei, zu gesellschaftlichen Randgruppen zu gehören und die Gefahr einer gesellschaftlichen Isolation beinhalte.
Das bedeutet, daß bisher ein Arzt nur eine entsprechende Blutuntersuchung veranlassen durfte, wenn der Patient ausdrücklich über die HIV-Testung informiert wurde und zugestimmt hatte.
Eine Blutanalyse bei ärztlich begründetem Verdacht, z. B. im Rahmen der Abklärung eines unklaren fieberhaften Infekts durfte bei fehlender Zustimmung des Patienten nicht vorgenommen werden.
Ein ohne Zustimmung des Patienten erfolgter heimlicher HIV-Test kann grundsätzlich die Zahlung von Schmerzensgeld zur Folge haben (vgl. LG Köln, Urteil v. 08.02.1995, 25 O 308/92; a. A. AG Mölln, Urteil v. 10.1988, C 405/88, bestätigt durch LG Lübeck, Urteil v. 22.06.1989, 14 S 475/88; AG Göttingen, Urteil v. 02.12.1988, 26 C 687/87).
In den letzten Jahren hat sich die Auffassung, daß über die Anwendung eines HIV-Testes stets ausdrücklich aufzuklären ist, gewandelt. Diese Wandlung erfolgte nicht zuletzt vor dem Hintergrund besserer und effektiverer Therapiemöglichkeiten, durch die die Viruslast effektiv bis unter die Nachweisgrenze gesenkt und der Ausbruch des Stadiums „AIDS“ um Jahre verzögert werden kann.
Auch im Vergleich zu anderen schweren Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis C) ist damit für eine HIV-Infektion nicht mehr die gleiche Sonderstellung anzunehmen wie Ende der 80er Jahre. Die Einwilligung zu einem HIV-Test sollte heute daher nicht mehr anders behandelt werden, als bei anderen
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AUSGABE 11/2010 20. JAHRGANG
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ten, wie etwa Hepatitis oder HIV getestet werden sollen. (…) Wenn die Klägerin angesichts der Ankündigung über die Untersuchung auf Infektionskrankheiten Wert darauf gelegt hätte, dass bestimmte Krankheiten nicht untersucht werden, hätte es in ihrer Verantwortung gelegen, nachzufragen, welche konkreten Krankheiten denn untersucht werden und ihre Einwilligung gegebenenfalls zu beschränken“. (LG Karlsruhe, Urteil v. 25.06.2009, 5 O 36/09)
Seitens des OLG Karlsruhe wurde die von der Klägerin beabsichtigte Revision mangels Aussicht auf Erfolg zurückgewiesen, (OLG Karlsruhe, Beschluß v. 20.04.2010; 7 U 136/09)10.
In seiner Begründung führte das OLG Karlsruhe wie folgt aus (Zitat): „Im übrigen ist dem Landgericht darin beizupflichten, dass einer HIV-Infektion aufgrund deren weitgehender medikamentöser Beherrschbarkeit nicht mehr die gleiche Sonderrolle gegenüber anderen schweren Infektionskrankheiten zukommt wie noch vor einigen Jahren“.
Dieses wegweisende Urteil unterstreicht den langsamen, seitens der Infektionsmediziner immer wieder geforderten, notwendigen Paradigmenwechsel in Bezug auf den HIV-Test bei aus ärztlicher/medizinischer Sicht bestehender Notwendigkeit.
Eine Möglichkeit, diese zu realisieren sehen wir u. a. in der strikten Beachtung der sog. Indikatorerkrankungen. Liegt eine solche vor, muß es für den Arzt möglich sein, nach entsprechender Aufklärung – und hier hilft das vorliegende Urteil der Ärzteschaft erheblich – die notwendigen Untersuchungen durchzuführen, ohne daß der Patient die opt-out-Regel wählen kann.
Das Urteil hat auch weitgehende Bedeutung für medizinisches Personal, das während der Berufsausübung eine unbeabsichtigte Nadelstichverletzung erleidet. Wenn der Patient einem HIV-Test nicht zustimmt, sollte die Untersuchung trotzdem erwogen werden; dabei sollte davon ausgegangen werden, daß in diesem Fall die Gesundheit der betroffenen Mitarbeiter einen höheren Stellenwert hat, als das Recht des Patienten auf informierte Einwilligung.
In diesem Fall kann von einem „rechtfertigenden Notstand“ ausgegangen werden, denn ohne die HIV-Testung des Patienten ist eine Abwendung von Gefahr für Leib und Leben und andere Rechtsgüter (u. U. Tätigkeitsbeschränkung bei invasiv tätigen Mitarbeitern im Gesundheitswesen, wenn sich diese durch die Nadelstichverletzung z. B. mit HIV oder HCV infizieren)11 nicht möglich.
Ferner ist zu bedenken: Für den Fall, daß der Patient HIV-infiziert ist, ergeben sich für seine Behandlung Vorteile, weil seine Medikation auf die HIV-Therapie abgestimmt werden kann.
Fazit:
1. Unter strikter Beachtung der sog. Indikatorerkrankungen sollte bei aus ärztlicher Sicht bestehender medizinischer Notwendigkeit ein HIV-Test auch ohne Zustimmung des Patienten möglich werden.
2. Ein HIV-Test ist zur Abwendung von Gefahr z. B. nach Nadelstichverletzung (sog. „rechtfertigender Notstand“) für Dritte ohne Zustimmung des Patienten möglich.
3. Wichtig ist immer eine exakte Dokumentation der Inhalte der Patientenaufklärung.
Literatur:
1 Zu den Begrifflichkeiten vgl. RKI, Epidemiol Bull 48/2009, S. 495 und RKI, Epidemiol Bull 22/2010, S. 205.
2 RKI, Epidemiol Bull 48/2009, S. 496
3 Marks et al., Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS 2006. 20(10):1447-50.
4 http://www.rki.de/nn_196658/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/hiv__ node.html?__nnn=true)
5 Endbericht der Enquete-Kommission des 11. Deutschen Bundestages, Themen parlamentarischer Beratung, AIDS: Fakten und Konsequenzen, Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bonn (1990), S. 366
6 http://breaking-news.de/blog/2010/06/29/kiel211-gericht-ordnet-psychiatrische-unterbringung-fuer-infektionstaeter-an-verurteilt-ihn-zu-5-jahren-freiheitsstrafe/
7 Vgl. auch Vogel M. et al., Therapie der HIV-Infektion, Dtsch Ärztebl Int 2010, 107 (28-29): 507-16
8 S. dazu, Schmidt R. et al. HIV-Diagnostik: Zu wenige Tests bei Risikopersonen, Dtsch Ärztebl 2010; 107(16), C-642.
9 LG Karlsruhe, Urteil v. 25.06.2009, 5 O 36/09
10 OLG Karlsruhe, Beschluß v. 20.04.2010; 7 U 136/09
11 Wicker S. et al., Blutuntersuchung nach Nadelstichverletzung: Ist die Zustimmung des Indexpatienten erforderlich? Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2009; 44, 301-2.
Die Autoren sind Mitglieder im AIDS-Ausschuß der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern.
Korrespondierender Autor:
Dr. med. Michael Bolz
(Stellv. Vorsitzender des AIDS-Ausschusses der Ärztekammer
Mecklenburg-Vorpommern)
Universitätsfrauenklinik und Poliklinik am Klinikum
Südstadt Rostock
Südring 81, 18059 Rostock
michael.bolz@kliniksued-rostock.de